Блог

Боль - это мнение

С чего начинается боль? Боль начинается со стимула - электрического сигнала, который идет от тканей в мозг. Этот сигнал вполне объективен, его можно измерить, как электричество, бегущее по проводу к горящей лампочке. Но самое интересное начинается, когда сигнал доходит до мозга. В нашем мозге находится множество структур, которые начинают анализировать данный сигнал и затем передавать свой анализ в отдел мозга, который должен принять решение каким именно будет наше ощущение боли, какую смысловую нагрузку придать этому стимулу.


От таких факторов как жизненный опыт, текущее настроение, то, о чем сейчас думает человек и чем он занимается и т.п. будет зависеть как эта структура мозга проанализирует входящий импульс. И у одного и того же человека, находящегося в определенных условиях, этот импульс может вызвать нестерпимую боль, а в совершенно других условиях может остаться незамеченным. Надо понимать, что ощущение боли это всегда создание нашего мозга, наш мозг создает боль и очень часто серьезность повреждения не соответствует тому, какую боль мы ощущаем. Это может быть и незначительное повреждение, сопровождающееся выраженной болью или угрожающее жизни состояние, которое при этом не ощущается как что-то чрезмерно болезненное. Значительную роль в этом восприятии играет психо-эмоциональное состояние, настороженность, ожидание боли и прочие подобные факторы.


К примеру, человек, увлеченный каким-то процессом, может не почувствовать как случайно уколет руку, при этом он же, находясь в кабинете врача и ожидая укола, может испытать действительно неприятные ощущения. Человек в хорошем расслабленном состоянии, почувствовав прикосновение к ноге, может проассоциировать его с касанием листика или травы, в настороженном же состоянии для этого человека лист превратится в страшного паука, который вот-вот укусит.


При хронической боли вышеописанный процесс происходит аналогичным образом - значительную роль играют субъективные ощущения, решения принятые древними неподчиняющимися нашей воле структурами мозга. И это не связано с тем, что человек по своей природе или по каким-то другим причинам истеричный или нервный, это нормальная физиология, свойственная всем людям. 


Когда мы говорим о хронической боли, предполагается, что внимание к импульсам, поступающим от болезненного места, значительно усилено, словно под лупой нервная система разглядывает, что же там такого, она как будто ждет, когда будет боль, когда придет хотя бы незначительный импульс, который будет усиленно воспринят. Это можно сравнить с настройкой ручки громкости. И чем продолжительнее импульс, тем больше нервная система увеличивает звук. Возможно, со временем этот импульс становится совсем незначительным, но за счет настройки "громкости" он воспринимается как чрезвычайно значимый. 


Под влиянием боли организм начинает ограничивать движение находящихся рядом структур. Это ограниченное движение само по себе является еще одним фактором, который вызывает настороженность и усиливает внимание нервной системы, прикованное к больному месту. 


Важно понимать, что хроническая боль не означает наличие повреждения. Позвоночник - это очень прочная и крепкая структура и повреждения позвоночника случаются крайне редко, только в результате серьезных травм или заболеваний костной ткани. Очень часто пациенты, испытывая хроническую боль в спине, стараются ограничить нагрузку на эту область, дать ей покой, хотя основная задача в работе с хронической болью - это переобучить нервную систему и в этом, в отличие от подхода предыдущих лет, нам помогает новый подход - нагрузка и движение. 


В нашем распоряжении есть огромный арсенал техник и упражнений, позволяющих расслабить или укрепить мышцы, изменить восприятие нервной системой названных импульсов. Мы можем активно вовлекать человека во взаимодействие с этой болью, что в конечном итоге ведет к изменению восприятия и интерпретации мозгом болевых импульсов. Мы можем включить эти структуры в работу при помощи движений к которым организм не привык, но которые кажутся ему безопасными и таким образом передать это ощущение безопасности на весь болезненный участок тела, как это делается, например, при проведении функциональной интеграции по методу Фельденкрайза.


Благодаря этим знаниям на сегодняшний день наш подход к лечению хронической боли изменился. Лекарственная терапия и хирургия уходят на второй план. Вперед же выходит переобучение нервной системы, включающее в себя лечебную физкультуру и мануальную терапию. Так например, раньше считалось, что если есть боль в спине, вызванная грыжей, то это достаточное основание для операции. На сегодняшний день грыжи диска оперируют только в случае возникновения неврологических проблем. При болях в плече раньше тоже часто прибегали к хирургии, сейчас же считается, что 90% проблем с плечом можно решить или значительно улучшить с помощью лечебной физкультуры и мануальной терапии. 


Изменился и подход к лечению травмы в целом. До недавнего времени считалось, что любую острую травму следует лечить, соблюдая следующие принципы: защита, покой, холод, компрессия, подъем. Современный подход предполагает, что покой заменяется на оптимальную нагрузку. На сегодняшний день считается, что нагрузка является двигателем положительных изменений в тканях. Хорошим примером являются операции по пересадке малоберцовой кости на место большеберцовой у детей с соответствующими врожденными заболеваниями. Это кости сильно отличающихся размеров, но под воздействием нагрузки малоберцовая кость постепенно превращается по своей геометрии в большеберцовую и оказывается способной брать на себя соответствующие нагрузки.


Подход к диагностике тоже претерпел изменения, однако пациенты, как правило, не знают об этом. Многие люди, которые идут к врачам с жалобами на боль, полагают, что лучше приходить с какой-либо визуализацией их проблемы (например, рентген или мрт). Однако, получив на руки результаты этих исследований, в заключении к ним они видят различные настораживающие слова-диагнозы как-то: артрит, дегенеративные изменения, протрузии, грыжи и так далее. Так вот, в результате долгих лет изучения проблемы, оказалось, что эти изменения не коррелируют с клинической картиной у абсолютного большинства людей. У людей, которые не жалуются на боль, точно так же могут обнаруживаться все эти находки, как и у тех, кто эту боль испытывает. В результате получается, что мы возвращаемся к тому с чего начали: пациент получает некие диагнозы, изучает их в интернете, начинает тревожиться, ощущать себя больным, анализ входящего в мозг сигнала становится еще более страшным, формируется порочный круг, который еще больше закрепляется тем, что человек получает диагнозы которые в реальности ничего не значат, не соответствуют болям, которые беспокоят пациента и не объясняют причин возникновения этих болей.


Важно понимать, что дегенеративные изменения, артрит, протрузии - это состояния, которые не требуют лечения. Все эти находки чрезвычайно переменчивы и, проведя исследования через полгода без какого-либо лечения, можно обнаружить, что теперь этих изменений нет или они поменяли свою локализацию. Например, есть уже достаточно большая база исследований, в которых обнаружено, что две трети грыж спонтанно исчезают в течение нескольких лет.


Находки на мрт и их неверная интерпретация могут сбить пациента с толку и отрицательно повлиять на хроническую боль, усилить её, увеличить настороженность нервной системы и, как следствие, ощущаемую боль. Поэтому, если есть боль, нужно идти к врачу и уже он будет назначать и интерпретировать исследование в вашем конкретном случае. Врач исключит ту небольшую вероятность, когда за болью может стоять серьезное и угрожающее состояние. И, конечно же, врач расскажет как правильно работать с этой болью - сможет дать упражнения, выполнить мануальные техники и тому подобное. 


На сегодняшний день лечебная физкультура и мануальная терапия являются терапией выбора при лечении хронической боли. Многое решает и изменение привычек и образа жизни. Оптимизация рабочего пространства, работа над осанкой, изменение отношения к стрессу и расслаблению так же являются ключевыми пунктами в лечении хронических болей. И как сказал индийский невролог и исследователь боли В.Рамачандран: Боль - это мнение.