Дети-эко: какие они? Правда и вымыслы о их здоровье и нездоровье

01.12.2016

ВРТ (вспомогательные репродуктивные технологии) становятся частью реальности для многих женщин и пар в их стремлении к родительству, что обусловлено растущей частотой бесплодия во всем мире (World Health Organization, 2009).

Проблемы вокруг ВРТ включают не только вопросы здоровья женщины/пары, но и психосоциальные трудности (в том числе финансовые, социальные и эмоциональные), а также биоэтические и моральные стороны как для семьи и медицинских работников, так и для общества в целом. Но поскольку все эти муки имеют одну цель – рождение ребенка, то главная задача, чтобы этот ребенок был здоров.

Для этого должны представлять себе возможные риски прежде всего медики, но и родители тоже. Также важно знать, за чем нужно наблюдать, что может насторожить и в каких случаях необходимо сказать врачу, каким образом был зачат ребенок, а в каких случаях можно не разглашать эту сугубо интимную для семьи информацию.

Метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов в полость матки по праву считается одним из самых выдающихся достижений ХХ века. Рождение первого ребенка «из пробирки» в 1978 г. рассматривалось, как «технологическое чудо», но и в то же время породило различные теологические, этические и моральные проблемы, которые и по сей день вызывают дискуссии и непримиримые споры о пределе допустимости внедрения в «святая святых» – природу создания себе подобных.

Изначально метод был разработан с целью преодоления репродуктивных проблем, обусловленных непроходимостью или отсутствием маточных труб, но сейчас показания к применению вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) включают различные причины бесплодия (эндокринные, идиопатические, мужской фактор и т.д.).

Таким образом, необходимость оценки последствий применения ВРТ при лечении бесплодия растет параллельно появлению новых технических возможностей и увеличению числа детей, рожденных после ЭКО.

Несмотря на то, что у каждого человека может быть свой взгляд на допустимость проведения ВРТ, однако в медицинском плане, понимая, что данный метод может быть для многих пар единственной надеждой испытать радость быть родителями и видеть продолжение рода, мы, как педиатры, можем только быть готовыми правильно оценивать, наблюдать и при необходимости лечить этих детей, чтобы они смогли быть полноценными членами общества.

Сложность, дороговизна, высокая частота неуспешности попыток ЭКО, значимое влияние на здоровье женщины, серьезная психологическая нагрузка и реабилитационный период после неудачи вряд ли могут сделать эту технологию значимой для изменения демографических показателей.

Беременности в результате ЭКО в мире составляют менее 2 % всех родов. В нашей стране этот процент еще ниже. Но все же по данным на 2014 г. более 5 000 000 детей во всем мире рождены с помощью ВРТ. И это уже достаточные цифры для оценки влияния ЭКО на показатели здоровья и разработки методологии наблюдения за такими детьми с расстановкой акцентов ведения на наиболее проблемных аспектах их здоровья.

Для оценки влияния технологии ЭКО предпринимаются попытки сопоставления исходов здоровья и развития детей при ЭКО беременностях по влиянию:

  • На саму технологию внематочного оплодотворения и последующей подсадки эмбрионов
  • или тех причин, которые привели к необходимости прибегнуть к технологиям ВРТ.

При анализе исходов беременностей и состояния детей, рожденных после применения методов ВРТ, можно выделить 6 основных направлений:

  1. течение и исходы беременностей после применения методов ВРТ;
  2. частота врожденных аномалий развития;
  3. риск онкологических заболеваний;
  4. рост, физическое и психомоторное развитие;
  5. эндокринные нарушения;
  6. генетические заболевания.

Очень коротко и доступно предоставим основные мировые данные, включая и отечественный опыт, по каждому из этих пунктов.

Перинатальные исходы (течение и исходы беременностей после применения ВРТ)

К сожалению, при ВРТ далеко не каждый цикл и «подсадка» или перенос эмбрионов заканчивается беременностью. Наверное, потому, что все же беременность есть некий процесс, регулируемый «свыше». Математический расчет, насыщение гормонами, выбор места прикрепления эмбрионов не всегда оканчивается победой, особенно если психологическое состояние женщины крайне напряжено, желание получить заветное повышение хорионального гормона очень велико, но что-то в глубине постоянно шепчет, что все усилия напрасны. Такое психологическое состояние преследует множество женщин, которые проходят через эту процедуру, и чаще всего при этом беременность и не наступает.

Сейчас есть даже специальное направление, которое широко обсуждается на сессиях РАРЧ (Российской Ассоциации Репродукции Человека) – психологическое сопровождение пары до наступления беременности и в случае неудачи. Разные пары переносят эту «потерю» по разному, и подход к коррекции, создание условий для дальнейшей «борьбы» абсолютно индивидуально, но также и абсолютно необходимо для благоприятного завершения – наступления беременности и рождения ребенка. Подтверждением вышеизложенного является тот факт, что, несмотря на стремительные и качественные улучшения в самой технологии, даже в лучших клиниках среднее число попыток составляет 2.5-3 на каждую пару.

Но успешным наступлением беременности все не кончается. Главное – это очень внимательное медицинское наблюдение и сопровождение весь этот период. Не чрезмерное лечение, а контроль. Наибольшую опасность представляет невынашивание беременности, т.е преждевременное наступление родов. Наиболее рисковые сроки – 27-30 недель. Именно в эти сроки необходимо быть особенно внимательным и осторожным, контролировать состояние плода, не перетруждаться, не носить тяжести, не менять климат, не подвергаться перегрузкам и т.д. Обычно, если все идет хорошо, женщина немного успокаивается и с учетом хорошего самочувствия перестает беречься, что может быть одним из главных факторов внезапного кровотечения, отхождения околоплодных вод и т.д., то есть начала родовой деятельности. Кроме того, после ЭКО-технологий нередки многоплодные беременности, которые сами по себе являются более сложными как для вынашивания, так и для родоразрешения.

Таким образом, основной совет и пожелание для пар, у которых наступила долгожданная ЭКО беременность: не расслабляйтесь, наблюдайтесь у одного врача и прикрепляйтесь к родильному дому, лучше к перинатальному центру, где случаи рождения таких детей нередки, где есть детская реанимация и опытная неонатальная служба.

Если ребенок родился недоношенным, то далее все определяется не тем, как он был зачат, а тем какова степень недоношенности, масса тела, как он адаптируется к внеутробному существованию и каков уровень профессионализма медперсонала и технических возможностей учреждения, где он выхаживается. Ему, к сожалению, будут свойственны все проблемы, связанные с недоношенностью, и для того, чтобы ребенок вырос здоровым, ему, как и всем недоношенным детям, потребуется особое наблюдение специалистов.

Врожденные аномалии развития

Термин «врожденная аномалия развития» или «врожденный порок развития» (ВПР) относится к широкому спектру дефектов, которые выявляются сразу или через некоторое время после рождения ребенка.

Большая часть современных исследований свидетельствует о повышенном риске ВПР среди ЭКО-детей. В связи с этим, при ЭКО беременности необходимо регулярно в декретированные сроки (10-12 недель беременности, 18-20 недель, 32-34 и 38-40 недель) проходить УЗИ исследование, желательно в 3D проекциях, для скрупулезного анализа состояния плода, оценки его органов, для того, чтобы еще внутриутробно установить наличие порока и провести дородовое консультирование по его коррекции с соответствующим выбором Центра для родоразрешения. В принципе, такая система, которая утверждена и принята во всем мире и в нашей стране, должна быть неукоснительно исполнена при любой беременности, что позволит исключить несовместимые с жизнью пороки и сохранить здоровье детям в тех случаях, когда это возможно при правильной и своевременной коррекции нарушений.

До сих пор в мире неясно, связан ли повышенный риск ВПР после ЭКО с генетическими факторами, причинами бесплодия, влияниями внешней среды или непосредственно с самой процедурой ЭКО. Большинство авторов и исследователей склоняются к тому, что «виною» выступает не сама процедура ЭКО, не культивирование эмбрионов на специальных средах, а внутренние факторы, приводящие к бесплодию, возраст и заболевания будущих родителей.

Генетические нарушения и детская онкологическая заболеваемость

В последние годы в зарубежной литературе широко обсуждается возможная связь особенностей здоровья детей, рожденных с использованием методов ВРТ, c хромосомными и генетическими заболеваниями. В больших международных исследованиях показано незначительное увеличение таких заболеваний относительно остальной популяции. Понятно, что некоторые виды бесплодия могут быть связаны с генетическими дефектами у родителей, которые у них не проявляются, но могут быть очень выраженными у потомства. Скорее всего с этим и было связано длительное бесплодие и как бы естественная «отбраковка» эмбрионов. Метод ВРТ частично помогает преодолеть эту преграду.

В ряде случаев некоторые генетические заболевания, крайне редкие, определить внутриутробно невозможно из-за травматичности и сложности поиска. Но эти заболевания, как случайные, редко, но могут проявиться в любой семье. Вместе с тем, на сегодня большинство самых распространенных хромосомных и характерных для ЭКО генетических заболеваний известны, и обследование на их выявление должно быть проведено еще до «подсадки» – переноса эмбрионов. Материальные затраты на это с лихвой окупают минимизацию риска рождения больного ребенка.

Другим животрепещущим вопросом является вероятность развития онкологической патологии.В последние 10-15 лет с увеличением количества рожденных детей после ВРТ, появились сообщения об увеличении риска эмбриональных опухолей, в том числе лейкозов, нейробластомы, ретинобластомы, гистиоцитомы, среди детей, рожденных с помощью методов ВРТ. Это заставило развитые страны создать Национальные регистры, прослеживающие состояние здоровья детей, рожденных методом ЭКО, достаточно длительно (в настоящее время уже в течение 18 лет). К таким странам относятся Швеция, США, Великобритания. На большой популяции и сплошной выборке показано отсутствие статистически значимого роста онкологических заболеваний у детей, рожденных в результате ЭКО относительно популяционных рисков. Также не установлена связь с возрастанием нефрологической, сердечно-сосудистой патологии, нарушением кроветворения и т.д.

Тогда что же требует особого контроля у этих детей?

Оценка показателей физического и полового развития среди детей-ЭКО

Большинство исследований, оценивающих рост детей после ЭКО в разные возрастные периоды и до 12-ти лет, не выявляют отличий в сравнении с популяционными показателями.

Напротив, на большой популяции установлен факт более высокого роста и показателей массы тела у детей, рожденных методом ЭКО[1]. Особо это можно отметить у детей в возрасте 5-6-лет, даже при корректировке на рост родителей. Существенно, что даже рожденные глубоко недоношенными дети-ЭКО с очень низкой массой тела (<1500 г) в возрасте 6-10 лет были существенно выше «не-ЭКО» сверстников. Предполагается, что феномен акселеративного роста связан с большим насыщением гормонами женщины до забора яйцеклетки и в первый период после имплантации

Существенное внимание уделяется теме потенциальной фертильности и полового развития детей-ЭКО, в частности, оказывает ли влияние на половое развитие девочек-ЭКО «женский фактор» бесплодия и у мальчиков-ИКСИ «мужской фактор».

Проведенная у мальчиков-ЭКО в возрасте 8-14 лет оценка размера яичек и пениса, гормонального статуса выявила в большинстве случаев нормальные показатели. У девочек также не было выявлено отклонений менархе, гинекологического развития и лобкового оволосения, размера молочных желез.

Вместе с тем, вопрос о потенциальной фертильности людей, зачатых с помощью ЭКО остается открытым, однако публикуются данные случаев естественных беременностей и родов у женщин, зачатых с помощью ЭКО, но с учётом малого срока наблюдения в широкой мировой практики ЭКО эти данные нельзя считать репрезентативными и доказательными. Хотя, с другой стороны, нет ни одного сообщения о том, что у детей, зачатых методом ЭКО есть хоть какие-то отклонения в репродуктивной сфере. Так, что уверенность, что внуки будут, есть!

Соматическое здоровье детей-ЭКО

Большинство исследователей не выявляют отличий по показателям детской заболеваемости в сравнении с общей популяцией детей.

При этом надо отметить, что в обзорах и исследованиях, которые проводились до 2000 г., утверждалось, что дети ЭКО чаще болеют респираторными инфекциями, чаще обращаются за медицинской помощью, хуже переносят прививки и т.д. Надо отметить, что и в нашей стране несколько лет назад педиатрическое сообщество подняла активную полемику по поводу того, что дети-ЭКО более ослаблены, чаще болеют тяжелыми заболеваниями и хроническими не воспалительными заболеваниями. Эта полемика оказала очень благотворное влияние, так как было организовано исследование и изучение здоровья детей-ЭКО не по обращаемости к специалистом, а в общей когорте. Это позволило установить, что эти дети ничем не отличаются по показателям здоровья от сверстников. Но был установлен факт реально более высокой обращаемости к врачу, причем ко множеству специалистов в разных областях даже при отсутствии существенных жалоб. Анализ этого явления определил единодушное мнение специалистов об особенностях отношения «родителей-ЭКО» к здоровью своих детей, повышенной тревожностью, во многом связанную с предвзятым, безосновательно настороженным отношением и педиатров к таким детям, что и определяет высокую медицинскую обращаемость и склонность к поиску болезней и их лечению.

Неврологические исходы и развитие детей-ЭКО

Неврологические исходы: если беременность доношена, роды прошли благоприятно, то риск негативного неврологического исхода практически отсутствует, также не отмечается повышение риска нарушения психоречевого развития.

Риск неблагоприятного неврологического исхода среди детей ЭКО, родившихся недоношенными или от многоплодной беременности, не отличается от такого при общей оценке недоношенности и многоплодности, т.е. определяется медицинскими факторами оказания помощи в родах и в послеродовом периоде.

  • Интеллект: Крупное европейское исследование с участием почти 1000 детей 8-10 лет из 5-ти стран (Дания, Бельгия, Швеция, Греция и Великобритания), рожденных с помощью ВРТ-технологий не показало отличий по вербальному, невербальному и общему IQ, причём результаты не зависели от страны, пола ребенка или образования матери (Leunes et al. (2006; 2008).
  • Поведение: Wagenaar с коллегами (2009, 2011) оценивали поведение и социоэмоциональные характеристики у голландских детей-ЭКО в возрасте 9-18 лет (средний возраст составил 13,6 лет, 139 детей-ЭКО и 143 в контроле). Была выявлена благоприятная, в сравнении с контролем, тенденция к меньшему уровню нарушений поведения (проблемы с вниманием, агрессия, нарушение правил). Китайское исследование с участием 240 ЭКО детей в возрасте 4-6 лет также не выявило значимых отличий коммуникации и социализации, уверенности в себе, двигательных навыков, работоспособности и самоорганизации у этих детей, в сравнении с контролем (Xing et al., 2011). Аналогичные данные получены по Шведскому и финскому регистру детей, рожденных в результате ЭКО.

Таким образом, большинство исследователей заключают, что отдаленные исходы умственного и эмоционального здоровья детей ЭКО не имеют существенных отличий от детей в популяции. При этом, во многих семьях, где растет такой ребенок имеет место гиперопека, тревожность, понимание, что это единственный ребенок и т.д., что накладывает отпечаток на поведение ребенка, взаимоотношение со сверстниками, формирование личностных качеств. С другой стороны, этими детьми много занимаются в семьях, интенсивно их развивают, обучают и т.д., что оказывает несомненное влияние на их интеллектуальный уровень

Заключение

Мировые и отечественные данные свидетельствуют о том, что дети, появившиеся на свет в результате искусственного оплодотворения, имеют несколько более высокий риск различных патологических состояний преимущественно в неонатальном (1 месяц жизни) и младенческом периоде (1 год жизни). Эти состояния связаны с сохраняющимся повышенным, в сравнении с популяцией, риском недоношенности, маловесности, многоплодия и врожденных пороков развития. Однако, если в этот период ничего «плохого» не произошло, дети-ЭКО полноценно «вливаются» в общую детскую популяцию, не имея существенных отличий по показателям здоровья и развития. В связи с этим, эти дети с юридической точки зрения, не должны быть выделены в отдельную группу, на их амбулаторной карте не должно быть никаких пометок, на выписках из неонатальных стационаров упоминание о методе зачатия может быть только с разрешения матери (родителей). С учетом того, что дети практически не отличаются от их сверстников, должно быть решение родителей, хотят ли они оповещать врача при разовых осмотрах о том, что ребенок зачат методом ЭКО. Это, безусловно, интимная тайна семьи, особенно с учетом значимости психологического влияния на становление личности ребенка постоянного упоминания о необычности его зачатия. Вопрос об оповещении ребенка – это дело только прямых родственников (родителей).

Вместе с тем, родители должны знать, за чем именно необходимо наблюдать, и если у них возникают хоть какие-то сомнения, они должны обратиться к врачу и сообщить о том, что ребенок был зачат методом ЭКО, так как, с учетом вышеизложенного, это может иметь важное значение для постановки диагноза.

Сведения в отношении повышенных рисков соматической патологии, в том числе эндокринных, метаболических и сосудистых нарушений, а также неврологических, психологических и психиатрических нарушений среди детей-ЭКО очень противоречивы, зачастую получены на ограниченных выборках детей (в пределах нескольких десятков-сотен) в ходе методологически несовершенных исследований с разными сроками наблюдений.

Предположения об отклонении в здоровье и развитии детей-ЭКО обычно не подтверждаются данными кросспопуляционных и метааналитических исследований. Детям-ЭКО свойственен нормальный интеллект, а сведения о повышенном риске аутистических и эмоциональных нарушений, проблем поведения не находят подтверждения в крупных исследованиях.

Выводы

Для благоприятного развития и здоровья ребенка, зачатого методом ЭКО-технологий, необходимы 3 составляющие:

  1. Ведение в период беременности, с учетом особенностей, связанных с ВРТ (вспомогательные репродуктивные технологии).
  2. Прикрепление к родовспомогательному учреждению, где есть опыт ведения таких беременностей и где, прежде всего, могут оказать высококвалифицированную помощь новорожденному ребенку, если он родиться раньше срока.
  3. Выбор педиатра, которому доверяешь и можешь обсуждать все особенности состояния ребенка, который хорошо осведомлен в особенностях роста и развития детей-ЭКО, который готов регулировать целесообразность и необходимость дополнительных консультаций специалистов. Это поможет успокоиться в семье и развеять многие сомнения. Это поможет укрепить здоровье ребенка, не утрировать его проблемы, а целенаправленно их корректировать. Это поможет не упустить, вовремя выявить реальную проблему и своевременно начать ее лечение.

И все же, скорее всего, ваш ребенок будет здоровым, вознаградит вас за все волнения, вложенные средства и огромный труд.


Автор: Доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории,. Невролог детский, педиатр (профессор, главный специалист) Кешишян Елена Соломоновна

Записаться на прием к педиатру