Страховая оплатит услуги, если будут соблюдены три условия:

    1. Страховой случай

    Это обстоятельство, которое привело к обращению пациента к доктору. Например, травма, отравление, или острое или обострение хронического заболевания.

    2. Установленный диагноз

    Это диагноз, который входит в перечень исключений из страховых диагнозов. Как правило, исключением из перечня являются: онкологические, аутоиммуные, психиатрические, демиелинизирующие заболевания и т. п.

    3. Назначения доктора

    Это услуги, оказанные или назначенные доктором в рамках страхового случая, входящие в программу и согласованные со страховщиком.

    Вопросы и ответы

    • Как работает корпоративная страховка ДМС?
    • Почему при определенных обстоятельствах? Разве наличие полиса ДМС не гарантирует то, что страховщик частично или полностью оплатит обращение в клинику?
    • Что такое страховой случай?
    • Получается, что страховка не сработает, если обратиться к доктору по вопросам профилактики?
    • Что еще не является страховым случаем? В каких еще ситуациях страховка окажется, скорее всего, бесполезной?
    • Я точно знаю, что моя подруга вела беременность по ДМС!
    • А есть ли какая-то разница, если я покупаю полис ДМС сам, без работодателя?
    • Откуда страховая компания знает, по какому поводу происходит обращение?
    • А если попросить доктора прямо из кабинета позвонить на пульт страховой компании и согласовать дополнительные услуги. Там скорее всего не откажут!
    • Я ударился и у меня болит рука, я же могу записаться на рентген по страховке, чтобы понять есть у меня перелом или нет?
    • Почему в некоторых случаях мне нужно что-то доплачивать за обращение по страховому полису даже при наличии страхового случая?
    • Франшиза и доплата — это взаимоисключающие вещи или они могут встречаться одновременно?
    • Зачем так все усложнять? Почему нельзя просто страховщику всегда выставлять полную сумму счета за лечение и не путать никого доплатами?
    • Кажется, что пациент-то тут не при чем? Это же дело страховщика и клиники — как-то там договориться.
    • Получается, что доплата за услугу или доктора в Чайке — это возможность обращаться к этому доктору по ДМС? Потому что альтернатива — это просто исключение Чайки из программы?

    Как работает корпоративная страховка ДМС?

    Работодатель покупает у страховой компании полисы ДМС для своих сотрудников. С этим полисом сотрудник может обращаться в клинику и при определенных обстоятельствах лечиться за счет страховой компании.

    Почему при определенных обстоятельствах? Разве наличие полиса ДМС не гарантирует то, что страховщик частично или полностью оплатит обращение в клинику?

    Не гарантирует. Для того, чтобы страховщик оплатил услугу, нужно соблюсти несколько условий. Во-первых, должен наступить страховой случай. А во-вторых, назначения доктора и установленный диагноз должны входить в программу страхования.

    Что такое страховой случай?

    Страховой случай — это какое-то обстоятельство, которое привело к обращению пациента к доктору. Например, травма, отравление, или острое или обострение хронического заболевания.

    Получается, что страховка не сработает, если обратиться к доктору по вопросам профилактики?

    Не сработает. Обращение по вопросам профилактики является исключением из большинства страховых программ в РФ. Страховщик готов оплачивать лечение, когда что-то «неожиданно сломалось». Страховщик не будет оплачивать профилактические обращения по инициативе пациента.

    Что еще не является страховым случаем? В каких еще ситуациях страховка окажется, скорее всего, бесполезной?

    Частыми исключениями из страховых программ являются также услуги по планированию семьи, беременность и реабилитация после травм.

    Я точно знаю, что моя подруга вела беременность по ДМС!

    Некоторые страховщики иногда расширяют стандартную программу и добавляют в нее различные опции, например, ведение беременности. Тут важно понимать сам принцип обслуживания за счет ДМС — решение о том, за что платить, а за что не платить, принимает страховщик. Решение страховщика тут во многом зависит от размера бюджета ДМС у работодателя. Обычно чем больше денег в контракте с работодателем, тем больше опций у полиса ДМС.

    А есть ли какая-то разница, если я покупаю полис ДМС сам, без работодателя?

    Никакой разницы в принципах работы страховки в этом случае не возникает.

    Откуда страховая компания знает, по какому поводу происходит обращение?

    Она знает об этом из медицинских записей клиники. У страховой компании есть онлайн-доступ к ним. Страховая компания — это партнер клиники и застрахованного. Объективность, корректность и взаимоуважение — вот обязательные условия взаимодействия. Пациент рассказывает на приеме о поводе своего обращения, доктор конспектирует разговор, добавляя лишь данные своего осмотра и результаты исследований. Никакой иной информации в медицинские записи не вносится. А еще страховые компании очень внимательно проверяют счета, которые им выставляют клиники и сверяют их с записями врача.

    А если попросить доктора прямо из кабинета позвонить на пульт страховой компании и согласовать дополнительные услуги. Там скорее всего не откажут!

    Это действительно хороший способ что-то уточнить у страховой компании — например, входит ли конкретная услуга в страховую программу или нет. Но этот способ никак не поможет превратить нестраховую услугу в страховую.

    Я ударился и у меня болит рука, я же могу записаться на рентген по страховке, чтобы понять есть у меня перелом или нет?

    Нет, сразу пойти на обследования без осмотра доктора не получится. Страховщик оплачивает исследования, назначенные доктором по медицинским показаниям.

    Почему в некоторых случаях мне нужно что-то доплачивать за обращение по страховому полису даже при наличии страхового случая?

    Такая доплата может возникать по нескольким причинам. Первая причина — страховым полисом предусмотрена франшиза. Франшиза — это обязательство пациента частично участвовать в оплате медицинских услуг вместе со страховой компанией. Например, франшиза 20% означает, что счет за услуги, полученные по страховому полису пациент и страховщик разделят в пропорции 20% и 80% соответственно. Оплату франшизы от пациента, в зависимости от условий договора, принимает либо клиника, либо страховщик

    Вторая причина — разница между актуальной стоимостью медицинских услуг конкретного доктора и стоимостью услуг, согласованных со страховщиком. В случае, если стоимость приема доктора составляет 7 000 рублей, а со страховщиком согласована стоимость 4 000 рублей, разницу заплатит пациент.

    Франшиза и доплата — это взаимоисключающие вещи или они могут встречаться одновременно?

    Они могут встречаться одновременно. В этом случае размер франшизы рассчитывается от согласованной со страховщиком стоимости. Если брать цифры из примера выше, страховщик заплатит 80% х 4 000 рублей = 3 200. А пациент заплатит 20% х 4 000 рублей + 3 000 рублей = 3 800.

    Зачем так все усложнять? Почему нельзя просто страховщику всегда выставлять полную сумму счета за лечение и не путать никого доплатами?

    Клиника и страховщик связаны между собой условиями договора, которые в том числе фиксируют стоимость оказываемых услуг. Под воздействием внешних факторов (рост себестоимости медицинских расходных материалов, инфляция и т.п.) стоимость услуги может меняться быстрее, чем позволяют условия договора. Так же есть внутренние факторы, способствующие изменению цены, например, у доктора полная запись на месяц вперед. В таких ситуациях используется цена, как регулятор доступности записи в ближайшее время.

    Кажется, что пациент-то тут не при чем? Это же дело страховщика и клиники — как-то там договориться.

    Пациент к договору между страховщиком и клиникой имеет прямое отношение. Обслуживание по ДМС — объединяет интересы пациента, клиники, работодателя и страховой компании. Для того, чтобы он был долгосрочный и удобный, используются разные инструменты. Если баланс интересов найти не удается и выполнение условий договора невозможно, то взаимоотношений между клиникой и страховщиком прекращаются, вследствие чего у пациента исчезает возможность обращаться в клинику по полису ДМС совсем.

    Получается, что доплата за услугу или доктора в Чайке — это возможность обращаться к этому доктору по ДМС? Потому что альтернатива — это просто исключение Чайки из программы?

    Да, такой вариант тоже возможен. Доплаты в Чайке, как и франшиза у страховщика позволяют регулировать экономику взаимоотношений: сохранить пациенту доступным широкий список услуг и клиник, гарантировать предсказуемый бюджет на медицинское обслуживание для работодателя.

    Задать вопросы про страховку можно Сальковой Алёне

    Мы работаем с большинством страховых компаний в России.
    Если у вас есть корпоративный полис ДМС, ваша страховая компания поможет вам добавить в программу нашу сеть клиник.

    Узнайте есть ли Чайка в полисе?