Обострение ХОБЛ (хронической обструктивной болезни легких)

Что это такое? 

Эпизод в течение болезни, который сопровождается острым усилением симптомов болезни. 

Критерии обострения: усиление одышки и/или увеличение количества мокроты и/или изменение цвета мокроты.

Каковы причины обострения?

Как правило, это респираторная инфекция, вирусно-бактериальная или бактериальная. Есть и более редкие, неинфекционные причины обострения.

Опасно ли обострение?

Да, к сожалению, опасно. Каждый эпизод приводит к "откату" легочной функции, иногда к необратимому.

Какие варианты обострения могут быть?

Выделяют три типа обострения, четких критериев тяжести нет. В целом можно ориентироваться на критерии обострения: одышка, количество мокроты и цвет мокроты. При наличии трех критериев можно говорить о тяжелом обострении, при наличии двух о средне-тяжелом, при наличии одного критерия о легком обострении.

Существует еще одна классификация обострений:

1. Легкое обострение - требуются только такие препараты, как сальбутамол, фенотерол и/или ипратропия бромид (короткодействующие бронходилятаторы)
2. Средне-тяжелое обострение - требуются бронходилятаторы и антибиотики, возможно, системные кортикостероиды
3. Тяжелое обострение - пациенту требуется госпитализация или эпизод обострения сопровождается острой дыхательной недостаточностью.

Какие показания для госпитализации пациента?

1. Резко нарастающая одышка или одышка в покое, высокая частота дыхания, снижение сатурации, сонливость, "загруженность".
2. Острая дыхательная недостаточность.
3. Новые симптомы (например, цианоз или отеки).
4. Отсутствие ответа на ранее проводимую терапию.
5. Сопутствующие заболевания (сердечная недостаточность, эпизод аритмии).
6. Невозможность проведения терапии на дому.

Как разделяются пациенты, поступившие в стационар?

1. Нет дыхательной недостаточности: ЧДД 20-30 в минуту, без использования вспомогательной дыхательной мускулатуры, нет нарушения сознания, гипоксемия корригируется при FiO2 28-35%, нормальный уровень PaCO2.
2. Острая дыхательная недостаточность - нежизнеугрожающая: ЧДД >30, использование вспомогательной дыхательной мускулатуры, нет нарушения сознания, гипоксемия корригируется при FiO 28-35%. Повышение уровня PaCO2 или уровень PaCO2 50-60 мм рт. ст.
3. Острая дыхательная недостаточность - жизнеугрожающая: ЧДД>30, использование вспомогательной дыхательной мускулатуры, изменение сознания, гипоксемия не корригируется при FiO2 > 40, повышение PaCO2 > 60 мм рт. ст., респираторный ацидоз с pH < 7,25.

Как лечить тяжелое обострение ХОБЛ?

1. Оценить симптомы, данные рентгенографии и КЩС анализа крови.
2. Начать кислородотерапию, оценить газы крови из артерии и/или вены, мониторировать сатурацию.
3. Бронходилятаторы (БД): увеличить дозу/частоту использования БД короткого действия, использовать комбинации бета2-агонистов и м-холинолитиков, при стабилизации перейти на БД длительного действия, использовать спейсер/небулайзер.
4. Рассмотреть вопрос использования системных гормонов.
5. Рассмотреть вопрос назначения антибиотиков (при признаках бак. инфекций).
6. Рассмотреть вопрос использования неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ).
7. Кроме этого: следить за водным балансом, проводить профилактику венозных тромбозов, лечить сопутствующие заболевания.

Какие показания для госпитализации в реанимацию (ОРИТ)?

1. Тяжелая одышка не проходит, несмотря на терапию.
2. Ухудшение уровня сознания.
3. Ухудшение оксигенации (PaO2 < 40 мм рт. ст.) и/или ацидоза (<7,25), несмотря на кислородотерапию и вентиляцию.
4. Потребность в ИВЛ.
5. Потребность в вазопрессорах.

Какие показания для проведения НИВЛ?

1. Респираторный ацидоз с pH < 7,35 и PaCO2>45 мм рт. ст.
2. Тяжелая одышка, признаки усталости дыхательной мускулатуры, увеличение работы дыхания.
3. Гипоксемия сохраняется, несмотря на килородотерапию.

Какие показания для проведения ИВЛ?

1. Непереносимость НИВЛ или неэффективность НИВЛ.
2. Остановка дыхания и/или кровообращения.
3. Снижение уровня сознания, и/или психомоторное возбуждение, которое не контролируется седацией.
4. Аспирация и рвота.
5. Невозможность откашливать мокроту.
6. Гемодинамическая нестабильность, нет ответа на инфузионную терапию или вазопрессоры.
7. Желудочковые и тяжелые наджелудочковые аритмии. 
8. Жизнеугрожающая гипоксемия.

Профилактика обострений:

1. Использование бронходилятаторов длительного действия, ингаляционные кортикостероиды по показаниям.
2. Рофлумиласт.
3. Вакцинация, длительный прием макролидов.
4. Прием мукорегуляторов.
5. Отказ от курения, легочная реабилитация, хирургическая редукция объема легких.