Рак щитовидной железы

Распространенность РЩЖ составляет 1% всех злокачественных новообразований. Соотношение пациентов женского пола к мужскому — 3:1. РЩЖ — наиболее часто развивающийся вид рака у женщин в возрасте от 20 до 34 лет. Малигнизация (приобретение клетками свойств злокачественной опухоли) чаще всего наблюдается у пациентов старше 60 лет и моложе 30 лет, по данным National Cancer Comprehensive Networking (NCCN 2018). В 90% случаев РЩЖ — это папиллярный рак щитовидной железы, и только 10% составляет фолликулярный рак щитовидной железы.

У 30% пациентов с высокодифференцированным РЩЖ (когда опухоль сохраняет многие черты нормальных клеток и тканей) по прошествии нескольких лет выявляется рецидив. 66% таких рецидивов обнаруживают в первое десятилетие после проведенного лечения. 

Примерно у 5–15% пациентов развивается устойчивость к терапии радиоактивным йодом. С начала лечения средняя продолжительность жизни пациентов с устойчивостью к терапии радиоактивным йодом и отдаленными метастазами составляет 2,5–3,5 года. 

• При папиллярном раке пяти- и десятилетняя выживаемость составляет — 95,3% и 94,2% соответственно. 
• При фолликулярном раке — 90,1% и 85,7%.

Общая частота заболеваемости в мире составляет 1/10,000 человек, эта цифра растет. 

В 2018 году в США зарегистрировано 53 990 случая РЩЖ (из них мужчины — 13 090, женщины — 40 900). В России в 2017 году РЩЖ диагностирован у 12 473 человек. Смертность от РЩЖ в 2017 году в России составила 1 139 человек. 

• УЗИ — основной метод в первичной оценке структурной патологии ЩЖ и лимфатических узлов шеи. Если узел ЩЖ имеет нечеткие контуры, неправильную форму, кальцинаты, деформирована капсула железы, это повод заподозрить возможную злокачественную природу новообразования. При выполнении УЗИ оценивается состояние зон регионарного лимфооттока для исключения распространения метастазов. 
• Дооперационная тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) с последующим цитологическим исследованием — это «золотой стандарт» предоперационной дифференциальной диагностики РЩЖ. Чувствительность ТАБ имеет свои ограничения, но при заборе в достаточном количестве цитологического клеточного материала в 80–96% случаев ТАБ позволяет диагностировать РЩЖ, а его гистологический тип — в 60–70% случаев. Чувствительность метода напрямую зависит от качества пункционного материала и опыта цитолога. В случае неинформативных мазков ТАБ рекомендуют повторить. ТАБ целесообразно использовать для уточнения морфологической характеристики впервые выявленных и/или увеличивающихся в размерах узлов ЩЖ при достижении ими размера 1 см. При подозрении на прорастание капсулы ЩЖ, асимметрично увеличенных или округлых/кистозных лимфатических узлах ТАБ следует выполнять независимо от размера образований. 
• Послеоперационная диагностика возможна в двух вариантах:

1. Гистологическое исследование послеоперационного материала (парафиновые блоки, в которые запаивают кусочки ткани, полученные из организма пациента при операции).
2. Молекулярно-генетическая диагностика. В настоящий момент специфические мутации (например, BRAFV600E, TERT) могут давать дополнительную информацию (в дополнение к традиционным гистопатологическим факторам риска) для прогнозирования риска экстратиреоидного выхода опухоли, метастазов в лимфатических узлах и даже отдаленных метастазов. Расширенный молекулярно-генетический анализ обеспечивает более точное определение типа опухоли. Например, карциномы щитовидной железы, которые имеют: мутацию BRAF V600E в сочетании с другими онкогенными мутациями, такими как PIK3CA, TP53, AKT1 или RET/PTC, характеризуются более агрессивным клиническим течением. Мутации TERT (изолированные или в сочетании с BRAF) и мутации TP53 также ухудшают прогноз безрецидивной выживаемости при высокодифференцированном РЩЖ. Специфический молекулярно-генетический профиль первичной опухоли может иметь большую прогностическую ценность в зависимости от типа опухоли и уже сейчас используется в клинических рекомендациях Американской тиреоидной ассоциации (ATA 2015).

Выбор тактики лечения высокодифференцированного РЩЖ определяется в зависимости от клинической группы риска по развитию рецидива/прогрессирования заболевания. 

1.Хирургическое лечение РЩЖ эффективнее и безопаснее проводить в специализированном медицинском учреждении у опытных хирургов, выполняющих не менее 50 операций на щитовидной железе в год (международный стандарт). 

2. Лучевая терапия. Терапия радиоактивным йодом I131 — составная часть комбинированной схемы лечения, применяемой при папиллярном, фолликулярном и низкодифференцированном РЩЖ. 

Цели лучевой радионуклидной терапии:

• выключение (абляция) оставшейся после тиреоидэктомии ткани ЩЖ;
• удаление опухолевой ткани и метастазов, способных накапливать радиоактивный йод.

Последовательность подготовки и проведения:

• Тиреоидэктомия (удаление щитовидной железы).
• Первый курс радиойодтерапии (РЙТ) через 3–4 недели после операции. Перед РЙТ выполняют сцинтиграфию с натрия пертехнетатом (99mТс). Если накопление в проекции шеи превышает 1,6%, рекомендуют повторную операцию.
• Контроль за уровнем ТТГ (тиреотропного гормона), тиреоглобулина и антител к тиреоглобулину через три месяца.
• Отмена левотироксина натрия (за месяц) или лиотиронина (за 12 дней). 
• Повторный курс РЙТ или радиойоддиагностики (по показаниям). 

Необходимо отметить, что РЙТ далеко не всегда эффективна в лечении нерезектабельных очагов рецидива или отдаленных метастазов дифференцированных типов (папиллярного, фолликулярного) РЩЖ и очень редко при низкодифференцированных карциномах. При выявлении радиойодрезистентных (не накапливающих йод) очагов опухоли или прогрессировании опухоли на фоне РЙТ встает вопрос об альтернативной системной терапии. 

3. Гормонотерапия

После хирургического или комбинированного лечения папиллярного, фолликулярного и низкодифференцированного РЩЖ назначают гормональную терапию левотироксином натрия в дозе, вызывающей подавление (супрессию) секреции ТТГ (тиреотропного гормона) гипофизом до уровня менее 0,1 мЕ/л. Для определения начальной дозы левотироксина натрия учитывают объем операции на щитовидной железе, возраст и массу тела пациента. 

Коррекцию терапии осуществляют через 2–3 месяца после назначения. Дозу считают адекватно подобранной, если при эутиреоидном клиническом состоянии больного концентрация ТТГ в сыворотке крови ниже нижней границы диапазона референтных значений нормы, а содержание Т4 — на верхней границе. Пациентам, у которых не отмечено рецидива в течение нескольких лет, рекомендованным уровнем ТТГ считается уровень референтных значений. Пациентам с хронической супрессией ТТГ рекомендован прием препаратов кальция (1200 мг/день) и витамина D (1000 ед./день).