Латентный ТВ и активный ТВ диагностируются по-разному.
Диагностика латентного туберкулеза
Согласно последним рекомендациям ВОЗ от 2018 года, на латентный ТВ обследуются люди, которые находятся в группе риска инфицирования туберкулезом или имеют повышенный риск развития активного ТВ. К ним относятся:
- люди старше пяти лет, проживающие с заболевшим ТВ человеком;
- пациенты на гемодиализе;
- пациенты, получающие лечение ингибиторами фактора некроза опухолей;
- люди после трансплантации органов и тканей;
- люди, страдающие силикозом;
- люди, пребывающие в местах тюремного заключения;
- медицинские работники;
- иммигранты из стран с высоким уровнем распространения ТВ;
- люди без определенного места жительства;
- люди, употребляющие наркотики.
Всем остальным — в том числе курящим, злоупотребляющим алкоголем, людям с сахарным диабетом или с дефицитом массы тела — систематическое обследование на латентный ТВ не рекомендовано.
Стандарты обследования на ТВ в Российской Федерации несколько отличаются от рекомендованных ВОЗ.
Для диагностики латентного ТВ используется два способа:
- туберкулинодиагностика (проба Манту и проба диаскинтест);
- тест высвобождения гамма-интерферона (квантифероновый тест и Т-спот).
Туберкулинодиагностика
Проба Манту — это внутрикожное введение туберкулина с оценкой реакции кожи через 72 часа. Туберкулин — это экстракт, получаемый из микобактерий M.tuberculosis, M.bovis и M.avium. Туберкулин — это не живые микобактерии, поэтому заболеть туберкулезом после пробы Манту нельзя. Туберкулин вводится внутрикожно в среднюю треть предплечья. Через трое суток необходимо повторно показаться врачу для оценки пробы.
Оценка результатов пробы Манту
- Отрицательная проба: отсутствие инфильтрата (папулы) и гиперемии (покраснения кожи); допускается наличие уколочной реакции 0–1 мм.
- Сомнительная проба: инфильтрат (папула) 2–4 мм или гиперемия без инфильтрата.
- Положительная: инфильтрат (папула) 5–16 мм.
- Гиперергическая: инфильтрат (папула) 17 мм и более.
Проба Манту содержит компоненты бактерии M.bovis, которые есть в вакцине против туберкулеза – БЦЖ (в России вакцинация проводится всем новорожденным). Это может привести к тому, что проба Манту может быть ложноположительной.
Диаскинтест — это такая же внутрикожная проба, только в ней нет компонентов, входящих в состав вакцины БЦЖ. Поэтому ложноположительной реакции на БЦЖ она не дает.
Проба Манту может давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты.
Причины ложноположительной реакции
- Инфицирование нетуберкулезными микобактериями (отличными от M. tuberculosis)
- Вакцинация БЦЖ
- Введение не того антигена
- Некорректная интерпретация и измерение папулы
Причины ложноотрицательной реакции
- Анергия – неспособность реагировать на кожные пробы из-за ослабления иммунной системы
- Недавнее инфицирование ТВ (в течение последних 8–10 недель)
- Возраст до 6 месяцев
- Недавняя вакцинация живой вакциной от кори или ветряной оспы
- Некорректная постановка пробы
- Некорректная интерпретация и измерение папулы
Проведение пробы Манту или Диаскинтеста связано с необходимостью двукратного посещения клиники для постановки пробы и для ее оценки через 3 дня.
Тест высвобождения гамма-интерферона (IGRA — interferon-gamma release assay)
Принцип теста такой же, как у пробы Манту, — это контакт компонентов туберкулезной палочки с клетками нашей иммунной системы. Но при пробе Манту этот контакт происходит внутри кожи человека, а при использовании метода IGRA контакт происходит в пробирке. У пациента берут немного крови, помещают в пробирку, куда затем добавляют компоненты туберкулезной палочки. Когда наши лейкоциты встречают эти чужеродные компоненты, они для борьбы с ними выделяют специальный белок – интерферон. Если человек инфицирован туберкулезной палочкой, то его иммунная система уже знакома с ней, а значит, интерферона выделится гораздо больше, чем при первом контакте. Таким образом можно отличить инфицированного человека от здорового. Лейкоциты здорового человека будут выделять мало интерферона или не будут вовсе. Также можно измерить количество лейкоцитов, которые начали вырабатывать интерферон.
В России есть две разновидности тестов IGRA:
- Квантифероновый тест (QuantiFERON-TB Gold In-Tube Test, или QFT-GIT);
- Т-спот-тест (T-SPOT TB Test).
Для прохождения теста необходимо обратиться к врачу и, получив от него направление, сдать анализ крови. Врач получит результат, даже если пациент не сможет обратиться к нему на повторный прием. Необходимости показываться через трое суток нет.
Анализ IGRA может использоваться во всех случаях, при которых рекомендованы пробы Манту и диаскинтест, особенно у людей, привитых БЦЖ. Он не дает ложноположительной реакции на БЦЖ. В связи с этим он также может использоваться при сомнительной или положительной пробе Манту в качестве уточняющего теста.
Преимущества тестов IGRA:
- Для проведения теста требуется однократный визит в клинику.
- Результат теста готов не позднее чем через 24 часа.
- Не дает ложноположительных результатов у БЦЖ-вакцинированных.
По рекомендациям ВОЗ туберкулинодиагностика и тесты IGRA могут использоваться для диагностики латентного ТВ, без каких-либо предпочтений. Американское общество инфекционистов в рекомендациях от 2017 года отдает предпочтение диагностике латентного ТВ с помощью теста IRGA; если же такой возможности нет, то вместо него можно использовать туберкулинодиагностику.
Диагностика активного туберкулеза
Диагностика активного туберкулеза проводится людям, у которых есть симптомы, позволяющие заподозрить ТВ (кашель продолжительностью более 2–3 недель; увеличение лимфатических узлов (лимфаденопатия); лихорадка; ночной пот; потеря веса), или есть высокий риск инфицирования туберкулезом (контакты с заболевшим ТВ; пребывание в местах, в которых распространен ТВ; перенесенный ТВ в анамнезе).
Культуральное исследование
Золотым стандартом диагностики ТВ считается культуральное исследование. Для его проведения материал (мокроту, плевральную жидкость, кусочек легкого, взятый при биопсии, и др.) сеют на питательные среды, где через несколько недель разовьются колонии туберкулезной палочки, если она присутствует в образце. Метод обладает высокой точностью, однако он трудоемкий и занимает много времени.
Исследование мокроты
Более быстрый вариант — исследование мокроты. Обычно это микроскопия мокроты с окраской на кислотоустойчивые микроорганизмы (КУМ), то есть микобактерии. Анализ должен проводиться не менее двух раз. Второй обязательный анализ — это исследование мокроты на наличие ДНК микобактерии ТВ. ВОЗ рекомендует несколько вариантов этого теста, самый распространенный из них — Xpert MTB/RIF.
Рентгенография органов грудной клетки
Одно из самых быстрых и доступных исследований, которое позволяет заподозрить ТВ. Если на рентгенограмме обнаружены изменения, похожие на ТВ, обязательно проводится исследование мокроты, как микроскопическое, так и на наличие ДНК (если мокроты нет, ее отхождение можно спровоцировать с помощью ингаляции гипертонического раствора — индуцированная мокрота).
Туберкулинодиагностика и тесты IGRA в диагностике активного ТВ не используются. Они могут подтвердить диагноз в том случае, если они положительные, но если они отрицательные, то не могут его исключить.