Когда кормление грудью не ладится
Грудное вскармливание - абсолютный приоритет питания на первом году жизни и, казалось бы, должно быть абсолютно естественным и прекрасно воспринимаемым ребенком. Однако, нередко молодые родители, да и врачи-педиатры, выступающие за несомненную поддержку грудного вскармливания, уверенные в его необходимости, все же буквально «заходят в тупик», пытаясь понять, почему ребенок реагирует на грудное вскармливание иначе, чем это должно было бы происходить.
Почему ребенок начинает плакать около груди, часто отрываться и беспокоится у соска, почему у него относительно короткие периоды сна, и сон поверхностный и чуткий, почему у него столь же выраженные «кишечные колики» как и при искусственном вскармливании? Что можно и нельзя есть маме? Что делать, если необходимо выйти на работу и оставить младенца? Как понять, достаточно ли молока в такой ситуации? Вопросов огромное множество. В этой статье я бы хотела осветить лишь ряд из них, исходя из особенностей формирования лактации у женщины и адаптации желудочно-кишечного тракта младенца, и, конечно, делясь собственным опытом.
Основные проблемы, возникающие при грудном вскармливании
Прежде всего, хотелось бы отметить, что грудное вскармливание процесс последовательный и непрерывный и будет тем легче протекать, чем правильнее оно начато и чем лучше психологически подготовлена мать. Несоблюдение хоть одного из этих условий может приводить к дисгармонии между матерью и ребенком, которое приведет к снижению лактации и завершению грудного вскармливания в первые месяцы жизни ребенка.
Гипогалактия
Первым этапом в этой цепи является, нередко поддерживаемая неонатологами и акушерами, мысль о гипогалактии. Гипогалактия – пониженная секреторная способность молочной железы . Однако, истинная гипогалактия встречается крайне редко и по данным мировой статистики составляет не более 1%. Чаще всего речь идет о вторичной гипогалактии, связанной с «внешними факторами», как то с медикаментозным влиянием (например, подавление синтеза пролактина на фоне стимуляции окситоцином в родах, влияние наркотических средств при операции кесарево сечения - необходимо отметить, что в сегодняшней практике акушерства отмечается стремление к минимизации использования таких средств), неправильное прикладывание и опорожнение груди, отсутствие психологической мотивации к грудному вскармливанию.
Однако, даже если матери в роддоме кажется, что «у нее нет молока», целесообразно убедить ее чаще прикладывать ребенка к груди, так как одной из причин, нарушающих физиологию грудного вскармливания, является позднее начало кормления новорожденного грудью. Очень важно, чтобы ребенок получил молозиво. В молозиве содержится больше белка, чем в зрелом молоке. Все факторы иммунитета, а также лейкоциты, которые содержатся в молозиве, обеспечивают первую защиту ребенка и предотвращают инфекционно-воспалительные заболевания. Молозиво обладает мягким послабляющим эффектом, который очищает кишечник ребенка от мекония (первородного кала), что уменьшает длительность физиологической и предотвращает развитие патологической желтухи. Молозиво также обладает фактором роста, который способствует развитию незрелого кишечника ребенка после рождения, а также предупреждает развитие аллергии и непереносимости другой пищи. По своему витаминному составу молозиво отличается от зрелого молока, особенно в нем много витамина А.
Учитывая уникальный состав молозива, очень важно, чтобы ребенок получал молозиво с первых часов жизни. Молозива может секретироваться очень немного, поэтому ребенок нуждается в достаточно частом прикладывании к груди. Кроме того, само поглаживания губами ребенка соска, захват околососкового кружка и присасывание стимулирует лактацию. Именно это и определяет физиологическую необходимость совместного нахождения матери и ребенка с первых минут жизни. Ведь ребенок после родов тоже может быть «уставшим», долго спать, но, когда у него проявляется необходимость получения питания, появляются первые движения губами по типу сосательных движений, необходимо тут же прикладывать его к груди. Другим вариантом, является напротив «активный сосун», который постоянно кричит, требуя питание и беспокоясь, что очень волнует молодую мать. В этом случае докармливание возможно, так как это успокоит и ребенка и мать и улучшит приток молока. Однако, матери надо предлагать и обучить ее как это сделать ложечкой, чтобы ребенок даже «не узнал» методику сосания из рожка. Какая бы ни была по форме и качеству соска, все равно методика сосания будет отличаться. От того насколько у ребенка закреплен опыт сосания из груди, тоже будет зависеть «приверженность» младенца именно к грудному вскармливанию.
Практика «раздельного пребывания» в родильных домах, кормления ребенка по часам с 3-х или 3.5 часовым перерывом нередко приводит к несовпадению максимума пищевого рефлекса и выработки ферментов у ребенка с диктуемым временем кормления. Это приводит к тому, что детей вынуждены «докармливать» смесями или «допаивать» в детских палатах чаще всего из рожка, а к моменту кормления они не могут полноценно сосать грудь. Таким образом, формируется вторичная гипогалактия, отказ от груди, большая потеря массы тела ребенка.
Кроме того, правильное прикладывание к груди определит и отсутствие трещин сосков и болевого синдрома, который также уменьшает продукцию молока и затрудняет процесс сосания.
Гиполактация
Гиполактация – это вторичное снижение лактации после периода нормальной лактации. Коррекцией этого состояния является частое прикладывание ребенка к груди, пусть через каждый час, и это может привести к восстановлению лактации. Гиполактационные кризы могут возникать через месяц после родов ежемесячно, совпадая по времени с фактическим или предполагаемым менструальным циклом. Гиполактационные кризы возникают при повышенных нагрузках, излишней потливости, стрессе.
Гиполактационный кризы – явление физиологическое и функциональное, отражающее в какой-то мере адаптацию организма матери после родов. Задачей медицинского работника является разъяснение матери возможности появления подобных эпизодов и обучение ее, как действовать в подобных ситуациях. К сожалению, нередко сами врачи очень легко ставят диагноз «гипогалактии» и советуют докармливать ребенка смесями. Такая практика очень быстро приводит к закреплению гиполактации и вынужденному переводу ребенка на искусственное питание.
Возможность гиполактационных кризов определяется «периодами становления грудного вскармливания», которые включают в себя:
- Подготовительный – формирование психологической установки будущей матери на кормление грудью.
- Период взаимоиндукции – время от первого прикладывания к груди после родов до значимой секреции или «прилива» молока на 3-5-й день.
- Адаптационный период – от нерегулярного режима до формирования устойчивого ритма голода и насыщения.
- Основной период – кормление с постоянными или возрастающими интервалами. Устойчивая прибавки массы тела ребенка.
Наиболее сложным для становления грудного вскармливания и его пролонгации является адаптационный период, который длится 1-2 месяца. У ребенка в этот период неустойчивый ритм голода и насыщения, и у женщины неустойчивый ритм притока молока.
Именно поэтому в этот период рекомендуется так называемое «кормление по требованию». Это вовсе не беспорядочное, хаотичное кормление, которое, по мнению ряда педиатров, нарушают ритмику пищеварения. Напротив, мать как бы подчиняется формированию индивидуальной ритмики ребенка и они вместе создают режим вскармливания, который может иметь неравные промежутки в течение дня
Наиболее проблематичным и требующим психологической установки у семьи является ночное кормление и отказ от идеи обязательного «ночного перерыва» для «отдыха» желудочно-кишечного тракта ребенка. «Биологические часы», продолжительность сна и бодрствования ребенок формирует сам, постепенно и в соответствии с естественными потребностями. В первый месяц жизни для ребенка не существует различий между днем и ночью, соответственно, режим питания может не отличаться. В дальнейшем понятие ночной сон начинает превалировать над дневным, особенно при правильном формировании «рефлекса ночи» (купание в одно и тоже время, единообразные действия, совершаемые при укладывании ребенка на ночной сон). Если молодая мать со стоном спрашивает через 2-3 месяца, как долго ребенок будет есть ночью, что она совсем не высыпается и т.д., то можно сказать, что такая женщина совершенно не готова психологически к процессу грудного вскармливания. Ведь ночные кормления в норме могут сохраняться в течение 2-х лет.
Питание кормящей мамы
Кормящая мать должна правильно и полноценно питаться. Существует риск развития у ребенка аллергии на различные продукты, однако, значимость его в последние годы представляется значительно преувеличенной. В практике приходится многократно встречаться с ситуациями резкого ограничения питания кормящей матери. Так, любые изменения на коже ребенка, которые могут быть вовсе и не проявлением аллергии, заставляют врачей исключать большой спектр продуктов. Вместе с тем, молоко матери является «комплементарным ребенку» и истинная аллергическая реакция крайне редка, даже на такие продукты «высокого риска» как шоколад, цитрусовые, кофе.
Несколько чаще у ребенка выявляется непереносимость к коровьему белку. Если мать потребляет большое количество молока, то антитела к коровьему белку могут входить в состав секреторного иммуноглобулина А грудного молока и вызывать аутоиммунную реакцию у ребенка с формированием кишечных нарушений и атопических изменений на коже. В этом случае матери можно рекомендовать замену молочных продуктов специальными заменителями для кормящих матерей, гидролизные молочные смеси, кисломолочные продукты. Однако, прежде чем предлагать матери ограничения в диете, необходима точная установка диагноза у ребенка.
Ориентировочный суточный набор продуктов должен содержать 200 г мяса, птицы или рыбы; 20-30 г сыра; 100-150 г творога, 1 яйцо, 50 г масла, 1 л молока в любом виде, 200-300 г фруктов, 500-600 г овощей. В меню должны быть включены гречневая и овсяная каши, ягоды, компоты. Кормящей женщине можно есть практически все. Не следует бояться употреблять свежие и квашенные овощи, свежие фрукты якобы из-за того, что у ребенка возникнут какие-либо реакции. Однако, есть продукты, которые лучше не употреблять во время кормления – это чеснок, хрен, специи, которые могут создать неприятный привкус молока.
Принимать пищу необходимо 5-6 раз в день, перед каждым кормлением. Это способствует образованию молока. Пить надо столько, сколько хочется. Необходимо подчеркнуть, что избыточное питание и питье не увеличивает образование молока, не улучшает его свойств, а лишь нарушает работу кишечника, усиливает газообразование у женщины, что может вызвать «кишечные колики» у ребенка. Но если питание обедненно, однообразно и нерегулярно, то организм женщины, стараясь защитить ребенка, начинает, прежде всего, "обкрадывать" себя. Другими словами в начальной фазе дефицита поступления молоко продолжает содержать достаточное количество необходимых ингредиентов. Но в дальнейшем наступает и дефицит макро и микронутриентов в грудном молоке, причем сначала страдает именно витаминно-минеральный комплекс. Необходимо отметить, что при сегодняшней экологической ситуации, практически не отмечается большой разницы по витамино-минеральному профилю среди женщин в городах и в сельской местности. Во время беременности и при лактации нередко возникает гиповитаминоз с хорошо известными клиническими проявлениями - выпадение волос, ломкость ногтей, сухость кожи, появление дерматита, зуда, ухудшение настроение, появление плаксивости и депрессии. Чтобы избежать этого, женщина, как во время беременности, так и весь период лактации должна использовать соответствующий витамино-минеральный комплекс.
Когда нужно допаивание
В первые 3 месяца жизни ребенка, пока не закончится период адаптации, желательно исключительно грудное вскармливание. Дополнительная жидкость, питье при «кормлении по желанию» ребенка не требуется, так как в этот период молоко достаточно водянисто и количество воды в молоке полностью покрывает потребность в ней у грудного ребенка. В последующем, концентрация питательных веществ в молоке становится выше и это определяет потребность ребенка в дополнительной жидкости. Хотя, если здоровый ребенок не пьет, насильно вливать в него жидкость не нужно – отказ от воды определяет ее достаточность для организма ребенка. Ведь дети, как и взрослые, могут быть «водохлебами» и мало употребляющими любые жидкости и воду.
Если маме нужно на работу
Исходя из вышесказанного, можно обсуждать с родителями вопрос о выходе матери на работу. В первые 3 месяца жизни это сделать достаточно трудно, так как промежутки между кормлениями не регулярны, требуется сцеживание молока и кормление из ложечки. В этом случае, лучше поехать на важную встречу или переговоры вместе с ребенком. В современном мире такой поступок будет не только понят, но и приветствоваться.
После того, как ритмика кормления установится, промежутки между кормлениями станут более длительными, ребенок уже будет хорошо обучен сосанию из груди, то возможно оставлять ребенка дома на длительный срок и можно предлагать питание из бутылочки. Сцеживание – желательно, но при его невозможности, можно заменять 1-2 кормления смесью. При этом грудное вскармливание перестает быть исключительным, но все же мы сохраняем частичное грудное вскармливание и у работающей женщины.
Колики
Одной из наибольших сложностей для родителей в периоде адаптации являются «кишечные колики», сопровождающиеся болевым синдромом и плачем младенца. Ранее считалось, что «младенческие кишечные колики» прерогатива влияния искусственного вскармливания. Однако, на сегодня их рассматривают как проявление адаптации за исключением таких патологические состояния как транзиторная лактазная недостаточность или непереносимость белка коровьего молока (ограничение или исключение молока из рациона матери).
Само по себе грудное молоко, как это ни парадоксально, может вызывать больший дискомфорт у ребенка за счет того, что более расщепленные продукты усиляют перистальтику (за счет этого более частый и водянистый стул), газообразование и уменьшают промежутки между кормлениями. Родителям кажется, что ребенок «постоянно кричит» и днем и ночью. Постоянное прикладывание к груди, усталость и нервозность от непонимания ситуации, приводит к резкому уменьшению количества молока и, соответственно, усилению детского крика. Вконец измученные родители пробуют дать смесь и видят картину полного успокоения – ребенок спокойно и надолго засыпает. Прервать патологический круг дисгармонии между матерью и ребенком вышеуказанным способом правильно, однако, при этом направив все усилия консультирования на то, что такая мера может быть единичной и направленной только на сохранение и поддержание грудного вскармливания.
Таким образом, казалось бы, абсолютное естественное состояние лактации и абсолютно естественное вскармливание, которое позволило сохранить и развить человечество, имеет множество нюансов и проблем, который должен знать педиатр, чтобы, учитывая с одной стороны особенности послеродовой тревожности в состоянии женщины и, с другой стороны, «интересов» ребенка, в виде стремления к максимально физиологической адаптации к внеутробной жизни, пройти сложный период первых месяцев, помочь в поддержке грудного вскармливания и сохранить его на весь первый год жизни.